Aanvraagformulier mantelzorgwaardering 2020

Afbeelding 1



AANVRAAGFORMULIER MANTELZORGWAARDERING 2020


De waardering kan door maximaal 1 mantelzorger per hulpvrager worden aangevraagd.

Stuur dit ingevulde formulier vóór 10 november 2020 op naar de gemeente Zutphen.


UW GEGEVENS

Naam en voorletters : ..………………………….….…………………………………........................... man / vrouw

Adres : ...………………………………..…………………………..……………………………………………………………………………

Postcode + woonplaats : ……………….….…………………………………………………………………………………..

Geboortedatum: ……………………………

Telefoonnummer: …………………………………………... Email: …………………………………………………….

IBAN-Bank: ……………………………………………………… op naam van ………………………………..

Wat is de relatie met degene die u helpt? ……………………………………………………….……………………….


U ZORGT VOOR (hulpvrager):

Naam en voorletters : ..………………………….….…………………………………........................... man / vrouw

Adres : ..………………………………..…………………………..…………………………………………………………………………..

Postcode + woonplaats : ……………….….…………………………………………………………………………………..

Waarom is de mantelzorg nodig? ……………………………………………………………………………………………

.………………………………..…………………………..……………………………………………………………………………………….

VOORWAARDEN VOOR DE MANTELZORGWAARDERING

Doet u de mantelzorgtaken:

Langer dan 3 maanden? ja/nee

Meer dan 8 uur per week? ja/nee

Krijgt u betaald voor deze uren? (bijv. via PGB)? ja/nee

Woont de hulpvrager in de gemeente Zutphen? ja/nee



Z.O.Z.

HANDTEKENINGEN

Uw handtekening Handtekening van de hulpvrager




………………………………………….. ……………………………………………………



Datum ………………………………………… Datum …………………………………………

Plaats ………………………………………… Plaats …………………………………………

De hulpvrager kan geen handtekening zetten, omdat ………………………………………


OPSTUREN

Het volledig ingevulde aanvraagformulier kunt u opsturen via e-mail naar: info@zutphen.nl

of naar: Gemeente Zutphen, t.a.v. Mantelzorgwaardering, Postbus 41, 7200 AA Zutphen.


Ten behoeve van de afhandeling van deze aanvraag worden uw gegevens in ons systeem verwerkt en opgeslagen.



2